オンライン面会申込

よこすか浦賀病院入院患者様とのオンライン面会をご希望の方は下記フォームよりお申込みください。 ※は必須入力項目です。

メールアドレス ※
入院患者様の氏名 ※
入院患者様の病棟・病室 ※
申込者様の氏名 ※
入院患者様とのご関係 ※: ご家族知人・友人その他
ご利用方法・端末 ※: 院内でのテレビ電話面会パソコンタブレットスマートフォンその他
ご利用方法・ツール ※【院外テレビ電話以外の方】: Zoom Teams
電話番号 ※
面会希望日（第一希望） ※ ※土日・祝日を除いた申込日より1週間後以降の病院営業日の平日のみとなります。 ※対応可能人数は1日2名まで、4階病棟入院患者様が14：30~、3階病棟入院患者様が15：30~となっております。: 年　月　日
面会希望日（第二希望） ※ ※土日・祝日を除いた申込日より1週間後以降の病院営業日の平日のみとなります。 ※対応可能人数は1日2名まで、4階病棟入院患者様が14：30~、3階病棟入院患者様が15：30~となっております。: 年　月　日
個人情報保護方針 ※以下リンクから個人情報保護方針をお読みいただき、ご同意の上確認画面へお進みください。「個人情報保護方針」: 個人情報保護方針に同意する