当院は、患者様が現在受けられている診療内容をより詳しくご理解いただき、診療を受ける側と診療を行う側とがお互いに信頼し、協力しあうことが病気の治療に役立つと考え、患者様の中で希望される方につきましては、診療録の開示等の個人情報（診療情報）の提供を行っております。
しかし、患者様のプライバシーや利益を守るために、いくつかの制限がございます。
以下を十分にご理解の上、定められた規則に従って個人情報の提供をご請求ください。
1 個人情報の提供を受けることができる方
原則として、患者本人といたします。事情があり、本人が請求できない場合は本人の意思確認ができる委任状をお持ちいただく場合がございます。代理人となられる資格をお持ちの方は、①法定代理人 ②特定のご家族の方（患者の父母、配偶者または子）③法定相続人④その他一定の基準に該当される方とさせていただきます。
但し、本人が15歳未満の未成年者もしくは本人の意思確認が非常に困難な場合には、開示が妥当かどうかを当院で判断させていただきますのでご相談ください。
2 提供できる個人情報の種類
原則として、外来・入院診療録、諸検査記録、レントゲン写真となります。なお、上記につきましては、最終受診日より5年以内のものとさせていただきます。
3 個人情報の提供をお断りする場合
以下の3つの事柄のうち、いずれかが該当すると判断された場合には、個人情報の提供をお断りする場合がございます。
・情報提供することで第三者の利益を害する恐れがある場
・情報提供することで患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
・その他当院が情報提供することを不適当であると判断する場合
4 個人情報の提供の申請手順と費用
①「診療記録等の開示申請書」を1階受付に提出していただきます。
※用紙は受付にてお渡ししておりますのでお申し出ください。
②後日、担当職員より個人情報の提供に関する「許可」「不許可」を請求者に通知書にてお知らせいたします。「許可」の場合は、開示日時、場所等の打合せを行います。閲覧等は1回につき1診療科の診療情報を提供することとし、１時間以内に終了するようにお願いいたします。「不許可」の場合も、その理由を文書により送付いたします。
③当日は、請求者、担当職員（説明をご希望される場合は、担当医師もしくは担当看護師を含みます）が同席して情報提供をいたします。コピー等を行った場合は、その場で請求者にお渡しいたします。
④個人情報提供終了後に費用の支払いを経て終了となります。
【診療情報の提供に係る料金】
・診療録（カルテ）開示 2,200円（入院・外来毎徴収）
・画像フィルム（CD-R）1枚 550円
・診療録コピー代（1枚につき）22円
5 提供できる個人情報の種類
診療録等の個人情報は患者様の高度なプライバシーであり、本人及び代理人のみにお見せするものです。正当な手続きにより診療情報を提供した結果、患者本人または代理人に不利益が生じた場合、当院では一切責任を負いませんので予めご了承ください。